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                             Click here                             Acura                             Alfa Romeo                             Audi                             BMW                             Buick                             Cadillac                             Chevrolet                             Chrysler                             Daihatsu                             Dodge                             Eagle                             Ford                             Geo                             GMC                             Honda                             Hyundai                             Infiniti                             Isuzu                             Jaguar                             Jeep                             Kia                             Land Rover                             Lexus                             Lincoln                             Mazda                             Mercedes                             Mercury                             Merkur                             Mitsubishi                             Nissan                             Oldsmobile                             Peugeot                             Plymouth                             Pontiac                             Porsche                             Saab                             Saturn                             Sterling                             Subaru                             Suzuki                             Toyota                             Volkswagen                             Volvo                           

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                             Click here                             3                             4                             5                             6                             8                             10                             12                             Other                           

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Car	Drive	Is car driven to work or school?	If "Yes", miles one way	If "Yes", Days per week	Is car used in business? (excluding to and from work)
1	Select                             2WD - Front                             2WD - Rear                             2WD or 4WD                             All Wheel Drive	Yes  No			Yes  No
2	Select                             2WD - Front                             2WD - Rear                             2WD or 4WD                             All Wheel Drive	Yes  No			Yes  No
3	Select                             2WD - Front                             2WD - Rear                             2WD or 4WD                             All Wheel Drive	Yes  No			Yes  No
4	Select                             2WD - Front                             2WD - Rear                             2WD or 4WD                             All Wheel Drive	Yes  No			Yes  No

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Your Coverage Options (applies to all vehicles on the policy)
Bodily Injury	Click here                             $30,000/$60,000                             $50,000/$100,000                             $100,000/$300,000                            (per individual, per incident)
Property Damage	Click here                             $25,000                             $50,000
Medical Coverage	Click here                             $500.00                             $1,000                             $2,000
Combined Uninsured and Underinsured Motorists	Click here                             Reject Coverage                             $100,000/$300,000                             $250,000/$500,000                             $500,000/$500,000                             $500,000/$1,000,000                             $1,000,000/$1,000,000                            (per individual, per incident)

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Deductibles and Coverage Options

Deductibles and Coverage Options
Car	Collision Deductible	Comprehensive Deductible	Transportation Option	Towing (per incident)
1	Click here                             $100                             $200                             $250                             $500                             $1000	Click here                             Full                             $100                             $250                             $500                             $1000                             No Coverage	Click here                             No Coverage                             $15/day, $450 max                             $30/day, $900 max	Click here                             No Coverage                             $25/incident                             $50/incident                             $100/incident
2	Click here                             $100                             $200                             $250                             $500                             $1000                             $2500                             No Coverage	Click here                             Full                             $50                             $100                             $250                             $500                             No Coverage	Click here                             No Coverage                             $15/day, $450 max                             $30/day, $900 max                             $50/day, $1,500 max	Click here                             No Coverage                             $25/incident                             $50/incident                             $100/incident
3	Click here                             $100                             $200                             $250                             $500                             $1000                             $2500                             No Coverage	Click here                             Full                             $50                             $100                             $250                             $500                             No Coverage	Click here                             No Coverage                             $15/day, $450 max                             $30/day, $900 max                             $50/day, $1,500 max	Click here                             No Coverage                             $25/incident                             $50/incident                             $100/incident
4	Click here                             $100                             $200                             $250                             $500                             $1000                             $2500                             No Coverage	Click here                             Full                             $50                             $100                             $250                             $500                             No Coverage	Click here                             No Coverage                             $15/day, $450 max                             $30/day, $900 max                             $50/day, $1,500 max	Click here                             No Coverage                             $25/incident                             $50/incident                             $100/incident

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Your Drivers
Driver	Name	Date of Birth (MM/DD/YYYY)	Sex	Marital Status
1			F  M	Click here                             Single                             Married                             Separated                             Divorced                             Widowed
2			F  M	Click here                             Single                             Married                             Separated                             Divorced                             Widowed
3			F  M	Click here                             Single                             Married                             Separated                             Divorced                             Widowed
4			F  M	Click here                             Single                             Married                             Separated                             Divorced                             Widowed

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Driver	Driver License Number	Driver Status	Car Most Frequently Driven	Number of Years Licensed
1		Principal  Occasional	Click here                             Car 1                             Car 2                             Car 3                             Car 4	yrs
2		Principal  Occasional	Click here                             Car 1                             Car 2                             Car 3                             Car 4	yrs
3		Principal  Occasional	Click here                             Car 1                             Car 2                             Car 3                             Car 4	yrs
4		Principal  Occasional	Click here                             Car 1                             Car 2                             Car 3                             Car 4	yrs

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Accidents and Ticket Information
Incident	Driver Involved	Ticket / Violation	Violation Date(MM/DD/YYYY)
1	Click here                               Driver 1                               Driver 2                               Driver 3                               Driver 4	Click here                             Speeding less than 10 MPH over limit                             Speeding more than 10 MPH over limit                             Speeding in school zone                             Driving while impaired                             Driving in excess of 75 MPH                             Accident with bodily injury                             Accident with $2500 or more damage                             Accident with damage between $1500 and $2500                             Accident with damage less than $1500                             Other moving violation                             No accidents or tickets
2	Click here                               Driver 1                               Driver 2                               Driver 3                               Driver 4	Click here                             Speeding less than 10 MPH over limit                             Speeding more than 10 MPH over limit                             Speeding in school zone                             Other                             Driving while impaired                             Driving in excess of 75 MPH                             Accident with bodily injury                             Accident with $2500 or more damage                             Accident with damage between $1500 and $2500                             Accident with damage less than $1500                             Other moving violation                             No accidents or tickets
3	Click here                               Driver 1                               Driver 2                               Driver 3                               Driver 4	Click here                             Speeding less than 10 MPH over limit                             Speeding more than 10 MPH over limit                             Speeding in school zone                             Driving while impaired                             Driving in excess of 75 MPH                             Accident with bodily injury                             Accident with $2500 or more damage                             Accident with damage between $1500 and $2500                             Accident with damage less than $1500                             Other moving violation                             No accidents or tickets
4	Click here                             Driver 1                             Driver 2                             Driver 3                             Driver 4	Click here                             Speeding less than 10 MPH over limit                             Speeding more than 10 MPH over limit                             Speeding in school zone                             Driving while impaired                             Driving in excess of 75 MPH                             Accident with bodily injury                             Accident with $2500 or more damage                             Accident with damage between $1500 and $2500                             Accident with damage less than $1500                             Other moving violation                             No accidents or tickets
5	Click here                             Driver 1                             Driver 2                             Driver 3                             Driver 4	Click here                             Speeding less than 10 MPH over limit                             Speeding more than 10 MPH over limit                             Speeding in school zone                             Driving while impaired                             Driving in excess of 75 MPH                             Accident with bodily injury                             Accident with $2500 or more damage                             Accident with damage between $1500 and $2500                             Accident with damage less than $1500                             Other moving violation                             No accidents or tickets
6	Click here                             Driver 1                             Driver 2                             Driver 3                             Driver 4	Click here                             Speeding less than 10 MPH over limit                             Speeding more than 10 MPH over limit                             Speeding in school zone                             Driving while impaired                             Driving in excess of 75 MPH                             Accident with bodily injury                             Accident with $2500 or more damage                             Accident with damage between $1500 and $2500                             Accident with damage less than $1500                             Other moving violation                             No accidents or tickets
7	Click here                             Driver 1                             Driver 2                             Driver 3                             Driver 4	Click here                             Speeding less than 10 MPH over limit                             Speeding more than 10 MPH over limit                             Speeding in school zone                             Driving while impaired                             Driving in excess of 75 MPH                             Accident with bodily injury                             Accident with $2500 or more damage                             Accident with damage between $1500 and $2500                             Accident with damage less than $1500                             Other moving violation                             No accidents or tickets
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